痛风

福星中医 2020-02-13 01:09:40



痛风简介


痛风(gout)是一种由于嘌呤生物合成代谢增加,尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高,尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊,软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。本病以关节液和痛风石中可找到有双折光性的单水尿酸钠结晶为其特点。其临床特征为:高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎;严重者见关节畸形及功能障碍,常伴尿酸性尿路结石,多见于体形肥胖的中老年男性和绝经期后妇女。随着经济发展和生活方式改变,其患病率逐渐上升。  

痛风病因


饮酒(25%):

饮酒容易引发痛风。因为酒精在肝组织代谢时,大量吸收水份,使血浓度加强,使到原来已经接近饱和的尿酸,加速进入软组织形成结晶,导致身体免疫系统过度反应(敏感)而造成炎症。痛风古称“王者之疾”,因此症好发在达官贵人的身上,如元世祖忽必烈晚年就因饮酒过量而饱受痛风之苦。

饮食(15%):

痛风可以由饮食,天气变化如温度气压突变,外伤等多方面引发。一些食品经过代谢后,其中部分衍生物可以引发原来积蓄在软组织的尿酸结晶重新溶解,这时可诱发并加重关节炎。

尿酸长期增高(15%):

血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因。人体尿酸主要来源于两个方面:(1)人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和其它嘌呤类化合物,经一些酶的作用而生成内源性尿酸。

(2)食物中所含的嘌呤类化合物、核酸及核蛋白成分,经过消化与吸收后,经一些酶的作用生成外源性尿酸。

尿酸的生成是一个很复杂的过程,需要一些酶的参与,这些酶大致可分为两类:促进尿酸合成的酶,主要为5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶、腺嘌呤磷酸核苷酸转移酶、磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶和黄嘌呤氧化酶;抑制尿酸合成的酶,主要是次黄嘌呤-鸟嘌呤核苷转移酶。痛风就是由于各种因素导致这些酶的活性异常,例如促进尿酸合成酶的活性增强,抑制尿酸合成酶的活性减弱等,从而导致尿酸生成过多;或者由于各种因素导致肾脏排泌尿酸发生障碍,使尿酸在血液中聚积,产生高尿酸血症。

高尿酸血症如长期存在,尿酸将以尿酸盐的形式沉积在关节,皮下组织及肾脏等部位,引起关节炎,皮下痛风结石,肾脏结石或痛风性肾病等一系列临床表现。

本病为外周关节的复发性急性或慢性关节炎,是因过饱和高尿酸血症,体液中的单钠尿酸盐结晶在关节、肌腱内及其周围沉积所致。

发病机制

尿酸分解降低作为导致高尿酸血症的机制已被排除。在核酸和核苷酸的正常转换过程中,部分被降解成游离嘌呤基,主要是次黄嘌呤和鸟嘌呤。合成核苷酸所需要的核酸过剩时,会迅速降解为次黄嘌呤、鸟嘌呤,在鸟嘌呤酶作用下脱氨成为黄嘌呤,次黄嘌呤和黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用被氧化成尿酸。嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸、次黄嘌呤核苷酸和鸟嘌呤核苷酸是嘌呤生物合成的末端产物。上述3种嘌呤核苷酸可经2个途径中的1个合成,直接从嘌呤碱合成;如鸟嘌呤转化成鸟嘌呤核苷酸,次黄嘌呤转化成次黄嘌呤核苷酸,腺嘌呤转化成腺嘌呤核苷酸,或者它们可重新合成。嘌呤代谢的首步反应及其反馈抑制的部位是磷酸核糖焦磷酸(PRPP)+谷氨酰胺+H2O氨基磷酸核糖+谷氨酸+焦磷酸(PPI),该反应由磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶(PRPPAT)催化。

此反应调节失控和嘌呤合成增加的可能机制是:PRPP,谷氨酰胺浓度增高;酶的量或活性增加,酶对嘌呤核苷的反馈抑制的敏感性降低,对酶活性由协调作用的腺苷酸或鸟苷酸浓度减少,导致对酶的抑制作用降低;在HPRT缺乏和PRPP合成酶过度活跃时,细胞内PRPP浓度明显增高,嘌呤合成增多。在尿酸生成增多的患者,其PRPP的转换是加速的。此外,部分高尿酸血症的原因是由次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶(HGPRT)缺乏所致。当该酶异常时,PRPP增多,嘌呤合成增加,尿酸生成增多。其他还包括任何导致细胞内腺苷酸分解加速的过程,均会因嘌呤降解加快而尿酸生成增加,引起高尿酸血症。

对部分痛风患者来说,其高尿酸血症的直接病理机制是肾小管对尿酸盐的清除率下降,肾脏对尿酸盐的排泄是由肾小球滤过,但滤过的尿酸盐几乎完全被近曲小管吸收(分泌前重吸收);肾小管分泌的尿酸盐部分在近曲小管的远端也被重吸收,少量在亨利襻和集合管重吸收(分泌后重吸收)。因此,尿酸盐排泄几乎是肾小管所分泌,最终尿酸从肾脏排泄是肾小球滤过量的6%~12%。当肾小球尿酸盐滤过减少,肾小管对尿酸盐的重吸收增加或肾小管分泌尿酸盐减少,均可引起尿酸盐肾排泄的降低,导致高尿酸血症。当血尿酸增高超过超饱和浓度,尿酸盐在组织内沉积,在痛风病人的研究中已证实肾单位对尿酸盐的分泌是下降的。

痛风预防

痛风日常预防

痛风病人除在医生指导下应用适当药物外,在日常生活中还应注意以下几点:

(1)饮食方面:

①猪、牛、羊肉、火腿、香肠、鸡、鸭、鹅、兔以及各种动物内脏(肝、肾、心、脑)、骨髓等含嘌呤量高,应尽量不吃;鱼虾类、菠菜、豆类、蘑菇、香菇、香蕈、花生等也有一定量嘌呤,要少吃;大多数蔬菜、各种水果、牛奶和奶制品、鸡蛋、米饭、糖等可以吃。

②多饮水,要使每日尿量保持在2000ml以上,因尿路结石的发生和小便尿酸浓度及小便的酸碱度有关,必要时可服用碱性药物,以预防尿路结石的发生。

③避免暴饮暴食或饥饿。

④节制烟酒,尤其不能酗酒。

⑤不喝浓茶、咖啡等饮料。

(2)妥善处理诱发因素,禁用或少用影响尿酸排泄的药物;如青霉素、四环素、大剂量噻嗪类及氨苯喋啶等利尿剂、维生素B1和B2、胰岛素及小剂量阿司匹林(每天小于2g)等。

(3)肥胖者要积极减肥,减轻体重,这对于防止痛风发生颇为重要。

(4)注意劳逸结合,避免过劳、精神紧张、感染、手术;一般不主张痛风病人参加跑步等较强的体育锻炼,或进行长途步行旅游。

健康教育

1、养成良好的运动习惯,每周保持两到三次运动,每次至少半个小时。

2、保持理想体重,超重或肥胖就应该逐渐减轻体重。

痛风并发症并发症尿毒症急性肾功能衰竭肾结石股骨头坏死

依据欧美对痛风患者死亡原因的统计,因痛风而产生的并发症中,以合并缺血性心脏病占最多,其次是尿毒症、脑血管疾病、恶性肿瘤等。但在亚洲地区日本的研究却以以尿毒症居首位,其次才是缺血性心脏病,脑血管疾病及恶性肿瘤。不论是什么样的并发症,这些研究统计数据都值得我们重视。

1、尿酸性肾石病

有10%~25%的痛风患者可发生尿酸性肾石病,部分患者甚至是以尿酸性肾石病作为首发症状而就诊。细小的泥沙样结石容易随尿液排出,患者可无任何症状,较大的结石常引起肾绞痛和血尿,并发尿路感染者,可有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状或腰痛。

2、痛风性肾病

早期常表现为间歇性的蛋白尿。一般病程进展较为缓慢,随着病情的发展,蛋白尿逐渐转变为持续性,肾脏浓缩功能受损,出现夜尿增多,等张尿等;晚期则可发生慢性肾功能不全,表现为水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高,最终患者可因肾功能衰竭而死亡。少数患者以痛风性肾病为主要临床表现,而关节炎症状不明显。由于肾脏滤过功能不全时,尿酸的排泄减少,可引起血尿酸水平的升高,故对于慢性肾功能不全伴高尿酸血症的患者,很难判断其高尿酸血症与肾病之间的因果关系。

3、急性肾功能衰竭

大量的尿酸盐结晶堵塞在肾小管、肾盂及输尿管内,引起尿路梗阻,导致患者突然出现少尿甚至无尿。如不及时处理可迅速发展为急性肾功能衰竭,甚至引起死亡。

4、 缺血性心脏病

所谓缺血性心脏病,是指输送氧气及营养给心脏肌肉的冠状动脉硬化或阻塞,以致血液的流通受到阻碍,因而引起胸痛及心肌坏死,主要有狭心症及心肌梗塞。这就好像自来水管一样,由于污垢阻塞的关系,水管口径愈来愈小,终致水流量减少或完全不通,严格来说这种情况所有人均会发生,所不同的是有些人会受到特殊因素的影响而加速进行而已。目前美国心脏病协会就把痛风列为缺血性心脏病的危险因素及动脉硬化的促进因子。因为痛风如未好好治疗,持续的高尿酸血症会使过多的尿酸盐结晶沈淀在冠状动脉内,加上血小板的凝集亢进,均加速了动脉硬化的进展。

5、 肾结石

根据统计,痛风病人出现肾结石的机率为正常人的一千倍左右;由于尿中的尿酸量越多,酸碱度越酸,越容易发生结石。因此必须多f]V

痛风治疗

治疗概述

就诊科室:内科 风湿免疫科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:30天

治愈率:60%

常用药品:贝诺酯片 阿司匹林片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000-2000元)


痛风西医治疗:

治疗

治疗目的在于:

(1)用抗炎药物终止急性发作。

(2)每天预防性应用秋水仙碱以防止反复急性发作(若发作频繁)。

(3)通过降低体液内尿酸盐浓度,预防单钠尿酸盐结晶进一步沉积和消除已经存在的痛风石,预防性保护措施应针对两个方面,即防止骨、关节软骨侵蚀造成的残疾和防止肾脏损伤,特殊疗法应根据本病所处不同时期及病情轻重选用,应治疗同时存在的高血压、高脂血症及肥胖症。

1、一般处理

蛋白质摄入量,限制在1g/(kg·d)左右,不进高嘌呤食物(动物心、肝、肾、沙丁鱼等);严格戒酒,避免诱发因素,鼓励多饮水,使尿量在2000ml/d以上,当尿H 浓度在1000nmol/L(pH值6.0以下)时,宜服碱性药物,如碳酸氢钠1~2g,3次/d,使尿H 浓度维持在630.9~316.3nmol/L(pH值6.2~6.5)为宜;若晨尿呈酸性时,晚上加服乙酰唑胺250mg,可使尿保持碱性,增加尿酸溶解度,防止结石形成。同时,不应使用抑制尿酸排泄的药物,如氢氯噻嗪(双氢克尿噻)、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和烟酸等。

2、急性关节炎期的治疗

应绝对卧床休息,抬高患肢,避免受累关节负重,持续至关节疼痛缓解后72h左右方可逐渐活动,应尽早应用下列药物控制关节炎,缓解症状。

(1)秋水仙碱:

对控制痛风性关节炎具显著性疗效,当为首选,一般于服药后6~12h症状减轻,24~48h约90%以上的患者可得到缓解。常规剂量为每小时0.5mg或每2小时给1mg口服,直至症状缓解或出现腹泻等胃肠道副作用,或虽用至最大剂量6mg而病情尚无改善时,则应停用。静脉注射秋水仙碱能迅速奏效,胃肠道副作用少,用法:秋水仙碱2mg,溶于10ml生理盐水,缓慢注射(注射时间不短于5min),如病情需要,隔6h后可再给予1mg,一般24h总剂量应控制在3mg以内。但应注意:如果静脉注射时药液外漏,则可引起组织坏死,应严加防范。此外,秋水仙碱除可引起胃肠道反应外,尚可导致骨髓抑制、肝细胞损害、脱发、精神抑郁、上行性麻痹、呼吸抑制等。因此,原有骨髓抑制及有肝、肾功能损害患者剂量应减半,并密切观察,血白细胞减少者禁用。

(2)非甾体类抗炎镇痛药:对不能耐受秋水仙碱的患者尤为适用。此类药物与秋水仙碱合用可增强止痛效果,但应在餐后服用,以减轻胃肠道反应。常用的药物有吲哚美辛、吡罗昔康(炎痛喜康)、萘普生、布洛芬、保泰松和羟布宗等,其中以吲哚美辛应用最广。本类药物一般在开始治疗时给予接近最大剂量,以达最大程度地控制急性症状,然后,在症状缓解时逐渐减量。

①吲哚美辛:开始剂量为50mg,每6小时1次,症状减轻后逐渐减至25mg,2~3次/d,此药可有胃肠道刺激、水钠潴留、头晕、皮疹等副作用,有活动性消化性溃疡症者禁用。

②布洛芬:常用剂量为0.2~0.4g,2~3次/d,通常2~3天内可控制症状,该药副作用较小,偶可引起胃肠道反应及肝转氨酶升高,应加以注意。

③保泰松或羟布宗:初始剂量为0.2~0.4g,以后每4~6小时 0.1g,症状好转后减为0.1g,3次/d,该药可引起胃炎及水钠潴留,偶有白细胞及血小板减少,有活动性溃疡病及心功能不全者忌用。

④吡罗昔康(炎痛喜康):作用时间长,20mg/d,一次顿服,偶有胃肠道反应,长期用药应注意周围血白细胞数和肝、肾功能。

⑤萘普生:抗炎镇痛作用较强,而胃肠道反应较轻,口服0.25g,2~3次/d。

(3)糖皮质激素:对急性关节炎的发作具有迅速缓解作用,但停药后容易复发,且长期应用易致糖尿病,高血压等并发症,故不宜长期应用。仅对用秋水仙碱,非甾体类抗炎药治疗无效,不能耐受或有禁忌证者,可考虑短期使用。一般用泼尼松(强的松)片10mg,3次/d,症状缓解后逐渐减量,以免复发。

(4)抽吸关节和液,随后注入皮质类固醇酯也可控制痛风急性发作,根据受累关节的大小,注入强的松龙叔丁乙酯10~50mg,ACTH80u单剂量肌内注射是一种非常有效的治疗方法,和静脉用秋水仙碱一样,特别适用于术后不能服药的痛风发作的病人。多关节发作时,也可短期应用强的松,如20~30mg/d,偶尔需联合应用几种药物治疗痛风急性发作。

(5)除特殊疗法外,还需要注意休息,大量摄入液体,防止脱水和减少尿酸盐在肾脏内的沉积,病人宜进软食。为了控制疼痛,有时需要可待因30~60mg,夹板固定炎症部位也有帮助,降低血清尿酸盐浓度的药物,必须待急性症状完全控制之后应用。

3、间歇及慢性期的治疗

虽经上述治疗但症状仍不宜控制,反复发作者,可用小剂量秋水仙碱维持治疗,方法:0.5~1.0mg/d,在用药过程中应密切注意秋水仙碱对骨髓的可能抑制作用和定期复查肝、肾功能,合理应用具有抑制尿酸合成与促进尿酸排泄的药物,控制高尿酸血症,使血尿酸水平维持在360 μmol/L(6mg/dl)以下。

这两类药物均无抗炎、止痛作用,通常依据患者的肾功能及24h尿尿酸排泄量进行选择。如果肾功能正常,24h尿尿酸排泄量小于3.75mmol者,可选用促进尿酸排泄的药物;如肾功能减退,24h尿尿酸排泄量大于3.75mmol者,则应应用抑制尿酸合成的药物。

(1)抑制尿酸合成的药物:主要有别嘌呤醇。为黄嘌呤氧化酶抑制剂,它可抑制黄嘌呤氧化酶,使次黄嘌呤和黄嘌呤不能氧化为尿酸,因而可迅速降低血尿酸浓度,减少痛风石及尿酸性结石的形成。若合用促进尿酸排泄的药物,可加快血尿酸水平的下降,并动员沉积在组织中的尿酸盐,溶解痛风石,常用剂量为100mg,2~4次/d,病情需要时可增至200mg,3次/d,直至血尿酸浓度降至360μmol/L(6mg/dl)后,逐渐减量。用药初期可能会因血尿酸转移性增多而诱发急性关节炎发作,此时可加用秋水仙碱治疗,少数患者使用本药可发生过敏综合征,表现为发热、过敏性皮疹、腹痛、腹泻、白细胞和血小板减少等,应提高警惕。一般经停药和对症治疗均可恢复,个别患者可发生严重的上皮组织中毒性坏死溶解,急性脉管炎,严重的肝,肾功能损害等,甚至大面积的肝坏死,病情危重,应积极抢救治疗。通常副作用多见于有肾功能不全者,因此,伴有肾功能损害的患者,使用剂量应酌情减少并密切观察,此外,老年患者使用此药也应谨慎。

(2)促进尿酸排泄的药物:此类药物主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收,增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平,适用于肾功能正常,每天尿酸排泄量不高的患者,对于24h尿尿酸排泄量大于3.57mmol(600mg)或已有尿酸性结石形成者,应用此类药有可能造成尿路梗死或促进尿酸性结石的形成,故不宜使用。为避免用药后因尿中尿酸排泄量急剧增多而引起肾脏损害及肾结石,故应注意从小剂量开始,同时应口服碳酸氢钠3~6g/d,以碱化尿液;并多饮水,保持尿量在2000ml/d以上,某些药物如噻嗪类利尿药、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸等,可抑制尿酸的排泄,应避免同时使用。

①丙磺舒(羧苯磺胺):初始剂量为0.25g,2次/d,2周后逐渐增至0.5g,3次/d,最大剂量不应超过2g/d,约有5%的患者可发生皮疹、发热、胃肠道反应等副作用。

②磺吡酮(苯磺唑酮):为保泰松的衍生物,其促进尿酸排泄的作用较丙磺舒强,副作用亦相对较少,与丙磺舒合用具有协同作用,初始剂量一般为50mg,2次/d,渐增至100mg,3次/d,最大剂量为600mg/d,该药对胃黏膜有刺激作用,溃疡病患者慎用。

③苯溴马隆:具有较强的利尿酸作用,常用剂量为25~100mg,1次/d,副作用轻微,少有皮疹、发热和胃肠道反应。

(3)辅助疗法:所有痛风患者都需要摄入大量液体,每日至少3L,尤其是以前患有慢性尿酸结石患者更应如此。服用碳酸氢钠或柠檬酸三钠5g,每日3次,使尿液碱化,临睡前服用乙酰唑胺50mg,能有效碱化晨尿,注意避免尿液过碱化。因为这可能促进草酸钙结晶沉积,因为药物完全可以有效降低血清尿酸盐浓度,所以通常不需要严格限制饮食中嘌呤含量。在痛风静止期应设法减轻肥胖病人的体重,正常皮肤区域的巨大痛风石可以手术切除,其他的痛风石均应通过适当的降低血尿酸治疗缓慢地解决,为使肾结石崩解可考虑使用体外超声波碎石术。

4、并发急性肾衰竭的治疗

由尿酸性肾病所致者,应立即给予乙酰唑胺500mg,其后为250mg,3次/d,同时,静脉补充足够的水分,适量滴注1.25%碳酸氢钠液,为增加尿量,可静注呋塞米40~100mg。此外,应尽早给予别嘌醇,初始剂量为8mg/(kg·d),3~4天减为100~300mg/d,血尿素氮和肌酐升高显著者,可行血液透析或腹膜透析。

肾盂或输尿管尿酸性结石所致尿路梗阻也可引起急性肾衰竭,除使用别嘌醇和碱化尿液外,可先行经皮肾造口术,以缓解尿路梗阻,待病情稳定后再去除尿路结石。

5、饮食控制

减少外源性嘌呤来源,避免食入含嘌呤的饮食如动物内脏,鱼虾类、肉类、豌豆等;防止过胖,一般不主张饮酒,提倡多饮水,保持每天尿量在2000ml以上。

 

痛风中医治疗:

1、急性发作期

【症候】病人发热、头痛、关节明显红肿、胀痛,证属风湿热痹。

【治法】治宜清热利湿、祛风通络。

【方药】方用四妙散加味汤。

2、真寒假热型

【症候】关节红肿、疼痛,口渴不欲饮,苔白兼黄,脉洪无力。

【治法】以滋阴补肾、清利湿热。

【方药】方用六味地黄汤,加桂枝、刨附片以温经通脉散寒;加木瓜、川牛膝以活血舒筋通络佐以引药下行。

3、慢性期

【症候】关节疼痛,反复发作,灼热明显减轻,关节僵硬、畸形,活动受限。

【治法】治宜调理气血,补益肝肾,酌加通经活络、活血化瘀疗法。

【方药】方用黄芪桂枝五物汤加味。

4、痛风石瘘

【症候】证属久病气衰,阴寒内积、寒阻血凝、肌肤失养、破溃成瘘。

【治法】治以济生肾气丸内服,每次1丸,每日2次,外敷回阳玉龙膏,以暖血生肌;

【方药】以干姜、肉桂、草乌、南星化寒痰,活死肌;以赤芍、白芷散滞血,生肌肉。

5、合并尿路结石

可取具有碱化尿液和促进尿酸结石溶解作用的青皮、陈皮、金钱草煎汤内服,加用鸭跖草,兼有降尿酸和利尿作用。

治疗痛风的中药方:

1 、清热痛痹膏

石膏,忍冬,知母,黄柏,苍术,黄连,黄岑,赤芍,元胡,大黄,山栀(栀子),研末,加醋调和。

2 、四黄散

大黄,栀子,黄柏,黄岑等份,水调。

3 、黄柏散

大黄,黄柏,侧柏叶,泽兰,薄荷加蜂蜜调和。

4 四色散

黄柏,白芷,青黛,红花加蜂蜜调和。

5 、黄金散

生大黄,生南星。白芷,黄柏,姜黄,厚朴,苍术,陈皮甘草,花粉 ,醋调。

6 、住痛散

生川乌,生草乌,羌活,独活,木香 。细辛,干姜,当归,醋调。

7 、云南白药气雾剂。

8、 六神丸,加醋调和。

(以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。)